Administración de dosis equivocadas: más común de lo que se cree

Los sistemas de notificación de incidentes son clave para identificar y aprender de los eventos adversos y los errores médicos. Esto incluye los errores en la medicación, particularmente en la administración de dosis equivocadas. La tecnología ha mejorado la capacidad para detectar casos de dosis de medicación errónea, pero un error humano, especialmente los que involucran cálculos, continúan siendo un problema.

Hay miles de medicamentos de todo tipo disponibles en las farmacias hospitalarias. Para complicar aún más la responsabilidad de un médico durante la atención al paciente, existen miles de suplementos, hierbas, pociones y remedios para la salud que el público usa con regularidad para tratar sus problemas de salud. Con la cantidad de medicamentos en el mercado, es entendible que algunos médicos puedan prescribir el fármaco incorrecto. Sin embargo, la administración de dosis equivocadas es un error en el que existe el riesgo de interacción entre sustancias, entre otras complicaciones.

Las organizaciones deben responder a los incidentes locales de administración de dosis equivocadas para reducir el riesgo de posibles daños futuros. Además de conocer y gestionar los riesgos destacados a nivel nacional sobre los errores en la medicación.

¿Qué tan frecuentes son los errores en la administración de dosis de medicamentos?

Desafortunadamente, la administración de dosis equivocadas es común y, a menudo, pasa desapercibida. Las recetas se pueden surtir incorrectamente simplemente perdiendo un dato crucial como el peso o aplicando un cálculo de proporción incorrecto.

Según el Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación de Errores de Medicación y su Prevención (NCC MERP) un error de medicación se define como:

"Cualquier evento prevenible que pueda causar o llevar a un uso inadecuado de la medicación o daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor".

Miles de pacientes experimentan una administración equivocada de medicamentos, pero a menudo no informan una reacción adversa u otras complicaciones relacionadas. 

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Dosis excesiva de Levophed

La administración de cantidades excesivas de Levophed fue un error de medicación de 2014 en Vibra Hospital of Sacramento (California, Estados Unidos). La dosis equivocada de este medicamento cobró la vida de un paciente en el área de cuidados intensivos. El Departamento de Salud Pública de California sancionó al hospital con una multa de 75 mil dólares.

El corazón del paciente se detuvo después de la administración de Levophed, un medicamento para la presión arterial. Si bien el tipo de medicamento era correcto, una enfermera administró entre 3 mil y 8 mil veces la dosis prescrita. Numerosos factores contribuyeron a este error, determinaron los reguladores, incluida la falta de salvaguardias para los medicamentos de alto riesgo, la falta de experiencia de la enfermera y la falla de una segunda enfermera para aprobar la dispensación del medicamento.

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